La stenosi vertebrale lombare è una patologia della colonna vertebrale, caratterizzata da una progressiva diminuzione del canale vertebrale con conseguente compressione delle strutture vascolari e nervose. Le cause possono essere congenite, acquisite o forme miste. Nelle forme congenite la particolare morfologia del canale vertebrale, più ristretto che nella norma, può predisporre alla patologia, tuttavia la maggior parte degli individui con stenosi lombare presenta cambiamenti degenerativi artrosici legati all’invecchiamento o in seguito a infezione o chirurgia spinale. Le forme miste interessano individui con predisposizione congenita, in cui i fenomeni degenerativi vanno a peggiorare questa situazione, producendo una insorgenza dei sintomi.

Quadro clinico

La patologia è tipica dell’età avanzata e colpisce individui di età superiore ai 50 anni. E’ presente dolore alla natica che scende lungo l’arto inferiore inferiore, accompagnato o meno da dolore lombare. I sintomi sono molto influenzati dalle posture assunte dal corpo, attività come la stazione eretta prolungata e il cammino esacerbano i sintomi. La deambulazione per lunghi tratti è molto difficoltosa a causa del peggioramento del dolore lungo l’arto inferiore, caratteristica è la claudicatio intermittens, col dolore che cessa non appena il paziente si ferma. Questo porta ad una diminuzione della partecipazione alle attività sociali del paziente, con aumento della disabilità. Altri sintomi comprendono alterazioni della sensibilità, perdita dell’equilibrio, debolezza muscolare, con aumento del rischio di cadute.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame clinico e su immagini strumentali. All’anamnesi il paziente riferirà la sua storia di dolore all’arto inferiore soprattutto durante il cammino, l’esame neurologico è utile per valutare turbe della sensibilità, lo stato dei riflessi e la forza muscolare. Sarà poi utile eseguire una radiografia o una Risonanza Magnetica. La diagnosi differenziale viene posta con l’arteriopatia obliterante periferica, causata da una stenosi dell’arteria iliaca.

Trattamento

Il trattamento può essere di tipo conservativo, oppure chirurgico. Generalmente, come prima scelta, si tende a preferire il trattamento conservativo e riservare il trattamento a quei pazienti che non hanno trovato giovamento da questo. Esistono tuttavia casi in cui la rapida progressione o la gravità dei sintomi fanno optare immediatamente per un trattamento chirurgico.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo prevede diverse modalità di trattamento, che possono contribuire alla gestione del problema. Il trattamento farmacologico è a base di farmaci antiinfiammatori e farmaci contro il dolore neuropatico, oppure utilizza infiltrazioni epidurali con steroidi.

Il trattamento fisioterapico si basa sulla terapia manuale, che prevede mobilizzazioni della colonna lombare sopratutto in flessione, direzione in cui si ha una apertura del canale vertebrale, delle anche, tecniche sul tessuto muscolare, per rilassare la muscolatura coinvolta e tecniche neurodinamiche che andranno a migliorare la mobilità del nervo. Importante è l’esercizio terapeutico, con l’obiettivo di rinforzare la muscolatura deficitaria, migliorare la flessibilità articolare e il controllo motorio, e la rieducazione posturale. L’attività fisica adattata o l’attività aerobica a basso impatto come la cyclette svolgono un ruolo nel mantenere il paziente attivo e nel mantenimento dei risultati ottenuti con la fisioterapia. E’ fondamentale anche educare il paziente sulla conoscenza della patologia e su come gestire le attività della vita quotidiana e le eventuali riacutizzazioni.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico in genere viene preso in considerazione dopo fallimento del trattamento conservativo per 3 o 6 mesi. Lo scopo del trattamento chirurgico è quello di aumentare lo spazio all’interno del canale vertebrale, risolvendo la compressione dei nervi e vasi. L’intervento più usato è quello di laminectomia decompressiva, in cui viene rimossa una parte di lamina vertebrale e viene fatta una pulizia del canale vertebrale. Tale intervento può portare ad una instabilità vertebrale o aggravare una quadro già esistente, pertanto spesso è associata una fusione delle vertebre. In alternativa possono essere utilizzati degli spaziatori interspinosi, che vengono collocati tra i processi spinosi dei livelli vertebrali coinvolti, ed hanno lo scopo di diminuire la pressione su disco e faccette articolari, andando ad aprire lo spazio foraminale e mantenendo il segmento vertebrale in una posizione di relativa flessione, che è la posizione maggiormente tollerata dai pazienti con stenosi lombare.

Efficacia del trattamento chirurgico rispetto al trattamento conservativo

Sebbene il trattamento conservativo rappresenti per la maggior parte dei pazienti il trattamento iniziale, una notevole percentuale di pazienti ricorre alla chirurgia. Nel corso degli anni diversi studi hanno comparato i risultati del trattamento chirurgico, rispetto a quello conservativo. Tuttavia non esiste ancora in letteratura una chiara evidenza della superiorità di un trattamento rispetto all’altro. Nel 2016 un gruppo di ricercatori guidati dall’italiano Zaina, ha effettuato una Revisione Sistematica dei migliori studi clinici randomizzati(RCT), che confrontavano l’efficacia di un trattamento rispetto all’altro. Le conclusioni dello studio mostrano come non esiste una netta superiorità della chirurgia rispetto al trattamento conservativo, per quanto riguarda il dolore e la disabilità. Inoltre nei pazienti sottoposti a chirurgia si potevano verificare complicanze come complicazioni cardio-polmonari, ictus, infezioni e instabilità vertebrale, al contrario dei pazienti sottoposti a intervento conservativo, che non mostravano effetti collaterali.

Punti chiave

La stenosi lombare è una patologia potenzialmente molto invalidante che necessita un trattamento nel tempo

Il trattamento chirurgico in genere viene preso in considerazione dopo fallimento del trattamento conservativo

Ad oggi gli studi non mostrano una netta superiorità del trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo

Il trattamento chirurgico presenta maggiori complicanze rispetto a quello conservativo

Bibliografia

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Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

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